|
Dấu hiệu: (*) |
Có
|
Không
|
|
Ho |
|
|
|
Sốt |
|
|
|
Mất vị giác hoặc khứu giác |
|
|
|
Khó thở |
|
|
|
Viêm phổi |
|
|
|
Đau họng |
|
|
|
Mệt mỏi |
|
|
|
Yếu tố dịch tễ :(*) |
Có
|
Không
|
|
Tiếp xúc với ca dương tính hoặc nghi ngờ COVID-19 |
|
|
|
Tiếp xúc với trường hợp sốt hoặc viêm đường hô hấp cấp tính chưa rõ nguyên nhân khi tới vùng có COVID-19 |
|
|
|
Đi đến các quốc gia khác hoặc tiếp xúc trực tiếp với người trở về từ quốc gia khác |
|
|
|
Đi đến hoặc tiếp xúc với người đi đến vùng dịch tại Việt Nam theo thông báo của Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh |
|
|
|
Đang cách ly tại nhà hoặc tiếp xúc với người đang cách ly tại nhà theo chỉ đạo CDC Tỉnh, Thành phố |
|
|
|
Bệnh, tình trạng bệnh (Medical History) |
Có
|
Không
|
|
01. Bệnh mắt (Eye disease) |
|
|
|
02. Bệnh tai, mũi, họng(Ear/ nose/ throat diseases) |
|
|
|
03. Bệnh tim mạch(Cardio-vascular diseases) |
|
|
|
04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases) |
|
|
|
05. Bệnh máu(Blood disorder) |
|
|
|
06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system) |
|
|
|
07. Bệnh tiểu đường(Diabetes) |
|
|
|
08. Bệnh thận –tiết niệu(Urolorical diseases) |
|
|
|
09. Bệnh ngoài da(Skin problem) |
|
|
|
10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases) |
|
|
|
11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders) |
|
|
|
12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments) |
|
|
|
13. Mất ngủ (Sleep problem) |
|
|
|
14. Nghiện rượu, ma túy?(Drug or alcohol abuse) |
|
|
|
15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting) |
|
|
|
16. Mất ý thức(Loss of consciousness) |
|
|
|
17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder) |
|
|
|
18. Rối loạn vận động (Disorder of mobility) |
|
|
|
Câu hỏi bổ sung (Additional questions) |
Có
|
Không
|
|
19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao?(Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?) |
|
|
|
20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không?(Are you allergic to any medications?) |
|
|
|
Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded) |
Có
|
Không
|
|
Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded) |
|
|
|
Kết luận (Assessment) |
Có
|
Không
|
|
Xác nhận các giấy tờ tùy thân đó được xác minh tại nơi khám sức khỏe (Confirmation that the documents of identity have verified at the place examination) |
|
|
|
Thính giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Hearing meets standards in STCW code, section a-1/9) |
|
|
|
Thính giác không có máy trợ thính thỏa mãn yêu cầu STCW, mục A-1/9 (Unaided hearing satisfactory in STCW code, section a-1/9) |
|
|
|
Thị giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Visual acuity meets standards in STCW code, section a-1/9) |
|
|
|
Thị giác màu đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Color vision meets standards in STCW code, section a-1/9) |
|
|
|
Thời điểm kiểm tra thị lực lần cuối (Date of last color vision test) |
|
|
|
Không có hạn chế về sức khỏe (No limitation or restriction on fitness) |
|
|
|
Nếu có, hãy nêu rõ những hạn chế (Please indidate restristions (s) |
|
|
|
Phù hợp để làm Dịch vụ boong (Fit for Deck service) |
|
|
|
Phù hợp để Phục vụ (Fit for Catering service) |
|
|
|
Phù hợp để làm Máy (Fit for Engine service) |
|
|
|
Phù hợp để làm Phục vụ (Catering service) |
|
|
|
Phù hợp làm các vị trí Khác (Fit for Other service) |
|
|
|
|